INFORMED CONSENT LASER

Hiermee geef ik toestemming aan The Laser Bar om mij te behandelen met de Lumenis Lightsheer Desire en/of Candela GentleMax Pro laser in een poging ongewenste haargroei te verminderen en/of pseudofolliculitis barbae te behandelen.

Het ontharen met laser van dikke en donkere haren op een lichte huid geeft het beste resultaat. Bij dunnere haren en haren waar minder pigment in zit (zoals blond, grijs en rood haar) zullen de behandelingen minder effectief zijn. Er is een kans op bijwerkingen, zoals permanente verkleuring van de huid en littekens. Risico is een tegenvallend cosmetisch resultaat. Ik ben mij ervan bewust dat een zorgvuldige naleving van alle geadviseerde instructies helpen deze mogelijkheid te verminderen.

Ik begrijp de onderstaande lijst van tijdelijke effecten en huidreacties kunnen voorkomen en ik ben bereid de instructies gegeven door de laserspecialist op te volgen:

1. Ongemak: Tijdens en direct na de behandeling kan er een prikkelende warmtesensatie worden ervaren, afhankelijk van de haardichtheid, behandelkop en gevoeligheid in het behandelgebied. Een milde ‘sunburn’-sensatie kan ontstaan en doorgaans een uur aanhoudel. Door de huid te koelen en/of een kalmerende crème te gebruiken zal dit verminderen.
2. Roodheid en zwelling rondom de haarzakjes: ernst en duur hangt af van de behandelintensiteit en gevoeligheid in het behandelgebied. Door de huid te koelen zal dit verminderd worden.
3. Korstvorming kan ontstaan in gebieden waar dikke stugge haren zitten, dit duurt ongeveer 5 tot 10 dagen, vervolgens vallen de korstjes eraf. Het is belangrijk om niet te krabben of aan de korstjes te plukken in verband met littekenvorming. Bij beide lasers is het vermijden van zonlicht, het gebruik van zonnebank, spraytan en bruiningscrèmes gedurende ten minste 6 weken voor en 6 weken na de behandeling noodzakelijk. Het is belangrijk om meerdere keren per dag een goede zonnebescherming te gebruiken met een SPF 50. Als dit advies niet wordt opgevolgd, is er een hoger risico op geblokte depigmentatie, pigmentverschuiving, verbranding en littekenvorming. Saunabezoek, heet douchen en/of intensief sporten is 48 uur na de behandeling niet toegestaan. De behandelprocedure is mij uitgelegd. Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat, ondanks het vooruitzicht op goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kan worden voorspelt en dat daardoor geen garanties, zowel uitdrukkelijk als stilzwijgend, kunnen worden gegeven met betrekking tot het welslagen of andere uitkomsten van de behandeling. De volgende complicaties kunnen voorkomen: Het ontstaan van blaren/extreme roodheid van de huid door te veel warmteontwikkeling. Het ontstaan van lichte en/of donkere pigmentvlekken. Toename van de haargroei door de warmte in de huid, inactieve haarzakjes kunnen hierdoor geactiveerd worden. In uitzonderlijke gevallen kan de lasertherapie niet (goed) aanslaan, de oorzaak zou kunnen liggen bij een schommeling in hormonen. Een klein percentage van de bevolking (3-9%) is een non-responder, de oorzaak hiervan is onbekend. Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen en dat ik de informatie begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling en deze naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de voor- en nazorg instructies zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen. Hiermee verklaar ik ook dat ik geen informatie verzwegen heb die het resultaat van de behandeling zou kunnen beïnvloeden.

INFORMED CONSENT TATTOO LASER

Om het behandeltraject goed te laten verlopen, vragen wij onderstaande informatie zorgvuldig door te lezen en te ondertekenen:
- Ik bevestig dat ik met mijn behandelaar heb gesproken over de medische voorgeschiedenis, de behandeling die ik wens te ondergaan, de eventuele alternatieve methoden, de aard van de behandeling, de vooruitzichten voor het welslagen en de mogelijke bijwerkingen en risico’s van een dergelijke behandeling.
- Ik ben op de hoogte gesteld van het feit dat er geen garanties gegeven kunnen worden over het resultaat en dat er meerdere behandelingen noodzakelijk kunnen zijn.
- Ik ben bewust van de mogelijke bijwerkingen van deze behandeling zoals o.a. roodheid, zwelling, jeuk branderigheid en blaarvorming. Complicaties als pigmentveranderingen (hyper- of hypopigmentatie), infectie en littekens kunnen voorkomen en zijn vaak van tijdelijke aard. Indien u een complicatie vermoed, neemt u contact op met uw behandelaar.
- Bij het verwijderen van permanente make-up(PMU) kan sprake zijn van tijdelijke verandering van kleur. Dit omdat de gebruikte inktsoorten metaal deeltjes kunnen bevatten en door het contact met zuurstof een andere kleur zichtbaar kan zijn(oxidatie). Wees er op voorbereid dat uw PMU er tijdelijk anders uit kan zien.
- Blootstelling aan zonlicht of zonnebank moet vermeden worden minstens 4-6 weken voor iedere (opvolgende) behandeling. Tevens mag de huid niet zongebruind zijn voor de behandeling, houd hier dan ook minimaal 4 weken voorafgaand de behandeling rekening mee. Ditzelfde geldt voor het gebruik van bruiningscrèmes. Het te behandelen gebied dient meermaals per dag met een zonnebescherming met SPF factor 30 of hoger ingesmeerd te worden.
- Ik geef de behandelaar toestemming voor behandeling met laser, en eventuele andere behandelingen die naar het oordeel van de behandelaar wenselijk zijn voor mijn welzijn. Deze toestemming geldt ook voor vergelijkbare procedures in de toekomst.
- Ik geef toestemming tot het maken van foto’s. Deze foto’s kunnen eventueel, alleen ná toestemming, gebruikt worden voor promotie doeleinden.

Hierbij verklaar ik dat ik dit toestemmingsformulier heb gelezen en dat ik dit formulier en de informatie die het bevat begrijp. Ik heb de mogelijkheid gehad vragen te stellen met betrekking tot de behandeling en ik verklaar dat al mijn vragen met betrekking tot de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord. Ook de aandachtspunten na behandeling zijn mij uitgelegd, en ik zal de gegeven adviezen opvolgen.

Dit toestemmingsformulier is tevens van kracht voor alle toekomstige behandelingen totdat ik het gehele formulier of een deel ervan schriftelijk herroep.

Ik ga ermee akkoord om gefotografeerd te worden als daarom wordt gevraagd. Deze opnames zijn bedoeld om het resultaat na de behandeling te kunnen beoordelen en zijn eigendom van The Laser Bar. Gebruik hiervan voor promotionele doeleinden is uitgesloten tenzij ik hiervoor toestemming geef.

Voor vragen over de behandeling of het melden van een klacht kan ik contact opnemen met The Laser Bar.

INFORMED CONSENT HUIDVERBETERING

Hierbij bevestig ik dat we mijn medische geschiedenis, indicaties van mijn huid, de behandelingsprocedure om deze te verbeteren, de mogelijke risico's, een realistisch verwachtingspatroon en de resultaten hebben besproken.

De procedure is mij uitgelegd. Het doel van de behandeling is het verbeteren van de huidconditie en/of huidproblemen. Ik heb vernomen dat, ondanks het vooruitzicht van goede resultaten, de kans op complicaties en de aard van complicaties nooit precies kunnen worden voorzien, en daarom kunnen er geen garanties worden gegeven, zowel expliciet als stilzwijgend, met betrekking tot het succes of andere resultaten van de behandeling.

Eventuele complicaties of problemen na de behandeling zijn bijna altijd tijdelijk. Afhankelijk van de diepte van de peeling, microneedling of laser, en de genetische aanleg op mijn huid kan ik (in meer of mindere mate) de volgende problemen ervaren. Hyper-of hypopigmentatie, zwelling, roodheid, schilfering en een droog/strak gevoel van de huid gedurende 1 tot 14 dagen. Ook kan zich (lokaal) wondvocht ontwikkelen en treedt mogelijke korstvorming op. Een eerder bestaande herpesinfectie kan terugkeren vanwege de behandeling. In sommige gevallen kan de roodheid van de huid langer aanhouden. In uitzonderlijke gevallen kunnen littekens of hypopigmentatie optreden. Mogelijke complicaties en bijwerkingen zijn met mij besproken.

Ik mag de behandelde huid gedurende 2/4 weken voor en na de behandeling niet blootstellen aan de zon of een zonnebank. Tijdens deze periode moet de huid worden beschermd met een zonnebrandcrème (minimaal factor 50) die elke 2 uur moet worden aangebracht. In geen geval mag ik de huid exfoliëren, aan de velletjes trekken, waxen, stomen, de sauna bezoeken of andere huidbehandelingen ondergaan tijdens de herstelfase.

Ik geef de behandelaar van The Laser Bar toestemming voor een behandeling met ObagiMedical, Toskani Cosmetics, Skinpen en/of Quanta System Chrome laser.

Hierbij verklaar ik dat ik de informed consent heb gelezen (of voorgelezen). Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen over de behandeling en al mijn vragen over de procedure naar tevredenheid zijn beantwoord.

Ik verklaar ook dat ik vragen over mijn medische geschiedenis naar beste weten heb beantwoord en bij veranderingen in mijn gezondheid en medicatiegebruik tijdig zal doorgeven aan de behandelaar. Hiermee verklaar ik ook dat ik geen informatie verzwegen heb die het resultaat van de behandeling zou kunnen beïnvloeden.

Ik ga ermee akkoord om gefotografeerd te worden als daarom wordt gevraagd. Deze opnames zijn bedoeld om het resultaat na de behandeling te kunnen beoordelen en zijn eigendom van The Laser Bar. Gebruik hiervan voor promotionele doeleinden is uitgesloten tenzij ik hiervoor toestemming geef.

Voor vragen over de behandeling of het melden van een klacht kan ik contact opnemen met The Laser Bar.

Belangrijk: De handtekening van een ouder of voogd is vereist voor minderjarigen.